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电视剧制作允许证申请表 《电视剧制作允许证（乙种） 》 申请表 申领编号： ______________________ 允许证号： ______________________ 剧 目： ______________________ 申请机构 名 称： ______________________ 填表日期： ______年______月____日 国家广播电影电视总局社会管理司制 二〇〇四年九月 机构名称 负责人或 姓名 职务 地 址 联系电话邮编 法定代表 人 联系人 剧 目  名 称 姓 名 国籍（地域）  题材类型 长 度 集× 分钟 任职机构 电 编 视 剧 导 摄 主 像 创 主 要 人 演 员 员 制 片 情 主 任 况 制 片 人 监 制 自有资 金 资本 情况 融资资 （万 金 元） 其他来 源 剧 情 梗  资 金 使 用 预 算 制片人：（签章） 概 电视剧题材 规划 立项审批情 年 第 批已批准立项 况 境外主创人 员 审批情况 （批准文 号） 机构名称 经济性质 合作机构情 姓名 职 务 联系电话 手 机 况 负责人 合作方式 结合制作（ ） 合资制作（ ）委托承制 （ ） 投资比率 版权情况 审 批 情 况 县级以上广 播 电视行政部 门 （业务主管 部 门）初核意 见 负责人（署名） 管理部门（盖印） 年 月 日 审批机关 审核建议