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周宏林 急性心梗 心衰合并慢性肾功能不全病例汇报 周宏林colon;急性心梗period;心衰合并慢性肾功能不全病例汇报 原创 2021-12-26 周宏林 门诊新视野 门诊新视野 微信号 ClinicMZ 功能介绍 心血管领域 病史资料（男，68岁） 主诉：?反复活动后胸闷、气促三个月，加重一个月。 现病史：?3个月前快步行走出现胸闷，气促，上楼后加重。一周前午饭后突发胸闷，当时感呼吸费力，2小时后自行缓解。一周来，胸闷、气促症状反复出现。渐出现夜间不能平卧，下肢水肿，急诊入院。 既往史：?高血压17年，2型糖尿病15年，COPD 7年，肾功能异常3年。 个人史：?吸烟30年，饮酒25年。 家族史：?兄长死于心肌梗死。 体格检查：?T：37.8℃，BP：162/94 mm Hg，P：124次／分，皮氧94%（吸氧5 L/min），烦躁、半卧位，颈静脉怒张，双肺可闻及较多干湿性啰音，心界左侧扩大、HR124次／分，律不齐，二尖瓣可闻及收缩期杂音（3/6级），腹部稍膨隆，腹水征阴性，腹部无明显压痛，双下肢膝关节以下轻度水肿，神经系统查体阴性。 实验室检查：?【血气分析】PO2：96 mm Hg，PCO2：44 mm Hg，SO2C：98%，K+：5.1 mmol/L。【肌钙蛋白】BNP：24446 pg/ml，cTnⅠ：2.76 ng/ml。【血常规】Hb：8.1 g/dl，HCT：38%，MCHC：33 g/dl，CRP：28 mg/L。【血生化】Scr：236 μmol/L，K+：5.3 mmol/L，Na+：138 mmol/L，BUN 6.9 mmol/L，EGFR：24 ml/min。【血脂】CHO：4.46 mmol/l，HDL-C：0.78 mmol/l，LDL-C：3.89 mmol/l，TG：2.27 mmol/l。【尿四联】HbA1c：7.8%，GLU：14.33 mmol/l，UMA：4.78 mg/dl，RU：2.26 mg/dl，a1-M：5.66 mg/dl，UlgG：1.33 mg/dl。风湿全套凝血功能均正常；D-Dimer：2636 ng/ml。 心电图：?窦性心动过速，V1~V3 QS型，提示急性前间壁心肌梗死、T波变化，HR 101次／分。 5月前心电图：?窦性心律，V1Qr型，HR 78次／分。比较后前壁导联较前有明显变化。 胸部CT：?肺部感染，局部间质性改变、肺水肿（提示心衰），胸腔积液、心影稍大、心包积液。 入院诊断：?急性前间壁心肌梗死；心功能IV级（Killip分级）；慢性肾脏疾病4期（CKD分期）；eGFR（24 ml/min）；2型糖尿病；高血压3级，极高危组；肺部感染；慢性阻塞性肺疾病；肾性贫血；颈动脉粥样硬化；下肢动脉粥样硬化。 治疗过程：?给药情况。呋塞米20 mg bid po，螺内酯20 mg bid po（后加），托拉塞米100 mg 泵注，控制高钾；硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd po，阿司匹林100 mg qn po，低分子肝素0.4 ml q12 h；富马酸比索洛尔2.5 mg qd po，1周后5 mg qd po；缬沙坦80 mg qd po，阿托伐他汀钙片40 mg qn po；拉氧头孢2 g bid ivgtt，氨溴索30 mg bid iv；地高辛0.125 mg qd po，复方α酮酸片 3片 tid po，药用炭片3片 tid po，胰岛素类似物3短一长，泮托拉唑 40 mg qd。 患者入科后不能平卧、尿量偏少、多次急性左心衰发作（患者情绪差）、经大剂量利尿剂泵注后（80~100 mg/d）、间断推注，硝酸酯扩血管等对症治疗。 入院第4天发生心室颤动，1分钟后成功电复律。 实验室检查：K+：2.8 mmol/L，BUN：9.8 mmol/L，Ccr 297 μmol/L。BNP：11922 pg/ml，cTnⅠ：1.33 ng/ml。体格检查：BP；92/59 mm Hg，HR：91次／分，肺部干湿啰音较前减少，心音低钝，双下肢水肿消退。 慢性HF-REF（NYHA Ⅱ~Ⅳ级）药物。 住院期间病情变化： Pro-BNP变化。 治疗效果：?心衰较前好转、胸闷症状好转，但患者轻微活动后胸闷、呼吸困难仍有出现。 冠心病合并糖尿病血运重建治疗指征：?对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加生存率（ⅠA）；使用药物洗脱支架（DES）以减少再狭窄及靶血管再次血运重建率（ⅠA）；缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险