下肢病例分析材料.pptxVIP

病例分析 1.臀部肌内注射损伤坐骨神经 患者女性，55岁，在下肢外伤后曾在一诊所由护士在臀部肌内注射抗生素进行治疗。1周后，患者感到左腿沉重，有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外侧面及足背部、足趾，行走时左足常踢到地。检查发现，左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和内翻，出现明显足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉较正常弱，足趾不能伸直。 ; 问题： (1) 用你所学的解剖学知识解释该患者的体征和症状。 (2) 臀部肌内注射时应该注意些什么？ ; 分析： 臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。由于护士在臀部肌内注射时未正确选用注射位置，造成患者左侧坐骨神经损伤。询问病情时证实护士进针部位恰在坐骨神经的行径上，且在同一侧臀部同一部位连续注射多次。 ; 坐骨神经 (L5～S3) 为全身最粗大的神经，主干呈扁索状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大转子与坐骨结节之间的中点稍靠内侧向下至股后区，于股二头肌深面沿大腿中线下行,至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。据体调，坐骨神经行程变异者较多，坐骨神经以总干经梨状肌下孔出盆者占66.3%，为常见型（日本为67%；欧、美人85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分为胫神经和腓总神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿梨状肌出盆，占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状肌上孔或穿梨状肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状肌上孔出盆；胫神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等。也有报道有15%的情况是坐骨神经的分支腓总神经经梨状肌上方或穿过梨状肌进入臀部,有这样的变异时,可增加该分支受损的几率。 ; 从本例体征看其仅累及了腓总神经，可能注射损伤了腓总神经或坐骨神经束内腓总神经的部分L4～S2纤维束。坐骨神经损伤中，腓总神经较易受累，一是因坐骨神经有轻度旋转，在其盆内分为胫神经和腓总神经情况下，腓总神经位置较浅并靠外??侧；二是组织学证据表明，腓总神经的纤维束较胫神经粗，而数量相对较少，且包绕其的结缔组织较少。 左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是腓总神经的腓肠外侧皮神经和腓浅神经的皮支损伤所致;腓深神经支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神经支配主要使足外翻的腓骨长、短肌,其损伤出现小腿前、外侧群肌肉部分瘫痪,由于足跖屈和内翻失去拮抗，出现明显足下垂，不能伸趾，行走时呈“跨阈步态”（病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出现足畸形—— “马蹄”内翻足 。 ; 当需药物维持较长时间的作用时则给予肌内注射而不是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经,而坐骨神经在臀部行程的体表投影为自髂后上棘至坐骨结节连线上、中1/3交点至坐骨结节与大转子连线中点的抛物线。因此，臀部肌内注射的部位应为外上1/4象限，根据注入部位是在该象限的下内部或上外部,药液相应地注入臀大肌或臀小肌。注射针应避免朝向下向内注射而损伤坐骨神经；注射时下肢取旋内位较为适当；当需每天注射多次,持续时间长时，每次注射均要更换至另一侧臀部，或改变注射点。 ; 另外, 股部或臀部火器伤也多引起坐骨神经损伤，有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神经完全断裂时，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关节不能屈。如为其分支损伤，则腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经损伤引起的瘫痪严重；膝以下除隐神经管理的小腿内侧及内踝处外，感觉均消失。 ; 2.先天性髋关节脱位 患者女性，5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾向左侧。当右腿离地以左腿支撑站立时，骨盆右侧抬高超过水平线；当左腿离地以右腿支撑站立时，则骨盆左侧低于水平线(即Trendelenburg 征阳性：单足站立时, 骨盆向无支撑侧下降)。患者用双腿站立时，右侧大转子尖高于髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线(Nelaton线征破坏)，而侧大转子正常, 恰位于髂前上棘至坐骨结节连线上。X线检查显示右髋关节的Shenton线(正常髋关节的X线曲线)不正常。诊断为先天性右髋关节脱位，并住院行手术治疗。 ; 问题： (1) 复习髋关节的结构特点。 (2) 先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？ (3) 怎样区别髋关节脱位与股骨颈骨折？