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关于主诉定义和书写要点的讨论 关于主诉定义和书写要点的讨论 关于“主诉定义和书写要点”的讨论 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可以正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验，结合学习国内医学文献中有关专家的意见，提出应改进的主诉书写观念和书写要点。 1 主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽 卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。这一定义已在有关文献、书籍和传统的教学内容中沿用了几十年，应该说基本能满足因病就医患者的主诉书写要求。但是，有一些人到医院来并不一定是看病；也不一定有病；或者曾经有病，目前没有症状和体症，要求预防性治疗或遵医嘱进行巩固、后续性治疗等。这些因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院的主诉该怎么写？是一个需要解决的现实问题。随着人们生活水平的提高，医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽，包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化，将定义做合理的修改。 2 目前主诉的定义中没有涵盖的内容 关于主诉定义不能满足目前