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常熟市医疗保障定点 零售药店协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 药 店 名 称 统一社会信用代码 单位社保编号 法 定 代 表 人 公民身份号码 主 要 负 责 人 公民身份号码 经 营 方 式 连锁□ 单体□ 注册资金 （万元） 注 册 地 址 经 营 范 围 联 系 人 联系电话 药品经营 许可证号 单位开户银行 银行账号 银行开户名 连锁公司或 母公司名称 员工数量 职工总数（不含实习生） 人 其中： 在职参保 人，退休（返聘） 人。 药学专业人员 共 人，其中：执业药师 人，药师 人。 医保管理人员 共 人，其中：专职 人，兼职 人。 营 业（实用服务） 面 积 ㎡ 房 屋 产 权 自有□ 租赁□ 剩余租期 月 经营药品品种数 种（不含中药饮片） 上年度(本年度开业以来)营业情况 合计营业额 （万元） 药品营业额 （万元） 纳税额 （万元） 申请 单位 意见 我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。 2.