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入住老人外出风险告知书 入住老人外出风险告知书 雁祥老年公寓 入住老人外出风险告知书 老人姓名： 性别： 年龄： 护理级别： 尊敬的院民及家属（委托代理人）： 因本院对老人并还不是一对一服务；根据本院具体的规章制度结合您本人 的身体状况，您目前外出有以下风险，对您的健康和生命造成不利影响： 1、走失、突发严重疾病得不到及时救治。 2、交通事故及其它人身伤害。 3、偷、盗、抢、骗、拐等暴力侵犯。 4、其它无法预知的意外风险。 其他补充：冬季天气寒冷，老人不易太早或长时间进行户外活动，因室内、外温差 太大，老人身体抵抗力差，易患感冒或引起其他疾病。 鉴于上述原因，我们希望您能安心休养，请自觉遵守。但本院无权干涉你 的人身自由，如坚持外出，请填写如下意见书： 院民及家属意见： 院部工作人员已将外出可能发生的风险向我告知，我本人理解本人外出行 为可能出现上述风险及其它不可预知的其它风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。 老人签字： 家属（委托代理人）签字： 联系电话： 公寓人员签字： 年 月 日