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入住老人外出风险告知书
入住老人外出风险告知书
雁祥老年公寓 入住老人外出风险告知书 老人姓名: 性别: 年龄: 护理级别:
尊敬的院民及家属(委托代理人):
因本院对老人并还不是一对一服务;根据本院具体的规章制度结合您本人
的身体状况,您目前外出有以下风险,对您的健康和生命造成不利影响: 1、走失、突发严重疾病得不到及时救治。
2、交通事故及其它人身伤害。 3、偷、盗、抢、骗、拐等暴力侵犯。
4、其它无法预知的意外风险。
其他补充:冬季天气寒冷,老人不易太早或长时间进行户外活动,因室内、外温差 太大,老人身体抵抗力差,易患感冒或引起其他疾病。
鉴于上述原因,我们希望您能安心休养,请自觉遵守。但本院无权干涉你
的人身自由,如坚持外出,请填写如下意见书:
院民及家属意见:
院部工作人员已将外出可能发生的风险向我告知,我本人理解本人外出行
为可能出现上述风险及其它不可预知的其它风险,但本人仍然坚持外出,并自愿承担外出的一切风险和后果。
老人签字: 家属(委托代理人)签字: 联系电话:
公寓人员签字: 年 月 日
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