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通用手术同意书 王店乡卫生院分院手术协议书 姓名 性别 年龄 地址： 术前诊断： 拟行手术： 术中可能出现以下情况： 1、 2 、 3、 4、 术后可能出现以下并发症和后遗症： 1、 2、 3、 4、 医生会努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。若发生以上 问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。病人 及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可和 愿意承担手术风险的情况下，方可请求医生进行手术。若有不理解的问题，在手 术前家庭开会集体讨论，或与主管医生共同详谈。 家属或患者意见：________________ 本人签字：___________ 家属签字：________________________ 家属和患者关系： 医生签字：_________