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PAGE PAGE 1 中国中医科学院 岐黄中医药基金会传承发展奖 申 请 表 （20 年度） 申 请 人： 学科、专业： 所在单位： 20 年 月 日  填 表 说 明 一、学科门类名称、学科专业名称按照国务院学位委员会、国家教育委员会1997年颁布的《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》填写； 二、国家级奖指国家自然科学奖、国家科学技术进步奖、国家科学技术发明奖以及国家级人文社科奖等； 三、国家级科研项目指国家高技术计划（863）、国家重点基础研究发展计划（973）、国家自然科学基金、国家攀登计划以及国家支撑计划项目等； 四、请用A4纸张打印、复印，本表可在中国中医科学院研究生院网站（)下载； 五、本表填写内容务必真实、可靠，有关奖项及重要论著，请附证书与版权页复印件。  姓 名 性 别 出生年月 专业技术职务 研究生导师 博士生导师 □ 硕士生导师 □ 全国名老中医专家学术经验继承指导教师 □ 传承博士后合作导师 □ 国家非物质文化遗产代表性传承人 □ 培养学生（数） 博士生 硕士生 传承博士后 全国师承继承人 工作单位 学科、专业 联系地址 工作电话 手 机 电子信箱 基 本 情 况 发表论文： 篇，其中有关中医药传承学术论文 篇； 出版专著： 部，其中有关中医药传承学术专著（第一作者） 部； 研 培养的研究生发表有关中医药传承学术论文 篇； 培养的研究生出版有关中国中医药传承学术专著（第一作者） 部； 继承人发表有关中医药传承学术论文 篇； 继承人出版有关中国中医药传承学术专著（第一作者） 部。 获奖情况： 项，其中国家级 项，省（部）级 项。 科研情况： 项，其中国家级 项，省（部）级 项，有关中医药传承科研项目 项。 每年讲授中医药传承内容的课程：30学时以内 □ 30～40学时 □ 40～50学时 □ 50学时以上 □ 中医药传承工作成就 (限800字以内) 注：简练填写，请勿加页。 发表论文情况（仅填写可代表学术思想的文章）： 论 文 题 目 作者姓名（排名） 刊物名称/年/期/页 出版专著情况（仅填写代表性著作）： 专 著 名 称 著者姓名（排名） 出版社/年度 获奖情况： 获 奖 项 目 奖励级别/等级/年度 科研情况： 项 目 名 称 项目来源 起止时间 经费（万元） 本人申明表中所填内容属实无误。 申请人（签字）： 年 月 日 所在单位审核推荐意见： （盖章） 年 月 日 专家组评议意见： 专家组组长：（签字） 年 月 日 中国中医科学院审定意见： 年 月 日