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《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2020年版）》 主要内容 1前言 肺癌是全球发病率第二、死亡率第一的恶性肿瘤。据2020年全球肿瘤流 行病统计数据GLOBOCAN分析报告 显示,全球肺癌新发例数达220.7万，仅次于乳腺癌；死亡例数达179.6 万，居各癌种首位。在我国，肺癌不仅是发病率第一，也是死亡率第一的 恶性肿瘤。月市癌可分为非小细胞肺癌（NSCLC ）和小细胞肺癌两大病理组 织学类型，其中NSCLC最为常见，占所有肺癌的85%。对于驱动基因阴 性晚期NSCLC ,传统含钳双药化疗的中位无进展生存期（mPFS ）仅4个 月-6个月，中位总生存期（mOS ）仅10个月-12个月，而免疫治疗能为 驱动基因阴性的晚期NSCLC带来生存获益。随着越来越多的免疫检查点 抑制剂（ICIs ）在我国获批肺癌适应证，免疫治疗在肺癌治疗领域的应用 逐步普及。在临床实践中，如何选择优势人群、确定治疗方案、评估疗效、 处理不良反应（AE ） 以及考量药物使用禁忌证等方面的临床标准仍需不断完善。 2肿瘤的免疫逃逸机制 2.1机体正常的免疫监视 在正常生理状态下，免疫系统具有监视功能,可精确识别非己成分； 免疫系统可清除入侵的微生物，排斥异体移植物，还能察觉并消灭肿瘤细 胞。 2.2肿瘤的免疫逃逸机制和相应的治疗策略 正常情况下，机体免疫监视功能可识别并清除癌变的细胞,但W瘤细胞有 多种方法逃避免疫系统监视，最终导致肿瘤的发生和发展。肿瘤免疫逃逸 机制大致可分为以下三个方面： 免疫检查点： 抗原性丧失： 免疫抑制微环境： 3免疫检查点抑制剂 PD- ( L ) 1 抑制剂 PD-1是表达在T细胞表面的一种重要的免疫抑制跨膜蛋白，其主要配体 为PD-L1O PD- ( L) 1抑制剂正是通过阻断PD-1/L1的结合，恢复机体 对肿瘤细胞的免疫杀伤功能。PD- ( L) 1抑制剂见表1。 CTLA-4抑制剂 CTLA-4可通过竞争性抑制CD28与B7配体结合或将磷酸酶募集到 CTLA-4的胞质域，降低TCR和CD28信号传导,抑制T细胞活化。其次, CTLA-4可通过细胞因子下调APC上CD80/CD86的表达，或通过胞吞作 用，使CD80/CD86移出APC，从而减少CD28与B7配体的结合。再次, CTLA-4还能通过结合树突状细胞表达的CD80/CD86并诱导色氨酸降解 酶唱I味胺乙3-双加氧酶(IDO)的表达,从而抑制T细胞应答。 4 NSCLC的免疫治疗 4.1驱动基因突变阴性NSCLC 4.1.1晚期NSCLC —线免疫治疗 见表2。 4.1.2晚期NSCLC二线免疫治疗 见表4。 4.2驱动基因突变阳性NSCLC 对于驱动基因阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据。 4.3早期NSCLC的新辅助/辅助免疫治疗 免疫治疗也在早期NSCLC患者中进行着积极的探索。 5生物标志物 5.1 PD-L1 表达 目前认为肿瘤组织PD-L1表达是PD-（L）1抑制剂治疗前选择优势人群 标准的生物标志物。 5.2肿瘤基因突变负荷（TMB ） /血液TMB （ bTMB ） CheckMate 026探索性分析提示高TM B患者可从免疫治疗中获益。 5.3错配修复缺陷（dMMR ）/微卫星不稳定-高（MSI-H ）及其他基因 变异 帕博利珠单抗被FDA批准用于治疗MSI-H/dMMR的所有实体瘤患者。 6免疫治疗的评估 目前，对于肿瘤治疗疗效的评价,通常采用实体肿瘤疗效评估标准1.1版 (RECIST v1.1 ) z主要依据影像学上肿瘤大小的变化作为判定标准，但 免疫治疗后独特的反应模式可能会低估免疫治疗对患者的获益。 7免疫治疗超进展(HPD) HPD是相对于通常的疾病进展而言，定义为肿瘤反常的加速生长，包括: 在ICIs治疗后第一次评价时出现进展，或至治疗失败时间(TTF ) ＜2个 月；肿瘤体积增加＞50% ;肿瘤増长速度(TGR )增加＞2倍。 8免疫治疗的AE 以ICIs为代表的免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，但免疫治疗在带来生存 获益的同时也会伴有A E的发生，尤其是免疫相关性AE ( irAEs )。 8.1 irAEs的发生机制 irAEs的发生可能与ICIs改变了机体的免疫状态有关。CTLA-4通路在T 细胞反应的启动阶段起抑制作用，激活淋巴结内T细胞,同时影响Treg 等细胞的功能，故CTLA-4抗体引起的irAEs较广泛、发生率较高，特异 性较小，毒性较强。 irAEs的处理原则 irAEs的基本处理原则包括：预防、检查、评估、治疗和监测。 8.2.1预防 在治疗前、中及后对患者及其家属做好治疗相关AE的教育。 8.2.2检查 在治疗开始前进行基线检查对判断irAEs的发生尤为重要。 8.2.3评估 当患者