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2021年非计划再次手术原因分析及持续改进措施
2021年非计划再次手术原因分析及持续改进措施
2021年非计划再次手术原因分析及持续改进措施
2021年非计划再次手术例数2例,10月份外二科1例,11月份外二科1例,术后发生切口感染1例,术后发生切口裂开1例。均为术后并发症再次手术。1例为Ⅰ类无菌手术切口属于普外科疾病,1例为骨科疾病。
主管医师:何明全(主治医师) 82073 右侧胫骨粉碎性骨折
主管医师:杨波(住院医师) 82787 左侧腹股沟斜疝
82787 切口敷料被尿液所污染,护理上不及时,医师未进行有效监管,未及时留置尿管导致切口敷料不干燥。未遵守无菌操作规程。
患儿哭闹导致切口裂开。
82073 患者为胫骨粉碎性骨折,可能为切口张力增大致切口裂开。
持续改进措施:
外二科质量安全小组经加强科内业务学习,加强督导,组织科内参与讨论,12月内未再次发生类似非计划再次手术。
疏附县人民医院医务科
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