心力衰竭的诊治课件.ppt

基层医生转诊心衰患者的注意事项 4. 经基层优化药物治疗后，仍 有心衰的症状体征。 添加标题 3. 心衰合并其他复杂疾病； 单击此处添加 段落文本单击 此处添加段落 2. 心衰的病因有疑问； 1. 需要心衰器械治疗； 基层医生转诊心衰患者的注意事项 1 ）患者详细病史 2 ）有意义的体征 4 ）本次在基层医院的诊 治过程（详细用药） 5 ）在基层医院经过系统 优化的治疗后尚不能解决 3 ）有意义的辅助检查：超 声心动图（ LV 大小、 EF ）、 心电图改变、血常规、肝肾 功能、血电解质等 需向上级医院 汇报 / 书写的病 历内容 的问题 急性心力衰竭的处理 （左心衰） 急性左心衰的定义 急性左心衰 是由于急性或恶化的左心室收缩和 ( 或 ) 舒张功能严 重受损而导致 左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高 ，伴或 不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量骤降，直接导致 肺静 脉压力和容量增加。 临床上表现出不同程度的 呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。 急性肺水肿的定义 急性肺水肿 是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压 力可高达或超过 30mmHg ，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞 ，致患者咯出 大量粉红色泡沫痰 ，极度呼吸困难，伴濒死感，短时 间内 ( 约 30min 内 ) 可以窒息而死。 死亡率都很高。 急性左心衰的分类 分类 治疗原则 针对呼吸困难的对症处理 针对病因治疗 对症处理急性左心衰为主，同时需 要纠正诱因 本次课不介绍 新发的急性左心衰 急性失代偿性心力衰竭 - 慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期 进展的慢性心力衰竭的“终末期” 急性左心衰临床表现：症状 发病急骤 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟 30 ～ 40 次， 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难， 只能靠背而坐，被动体位 重度乏力、 体位受限 咳嗽 频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰 急性左心衰临床表现：体征 低心搏出量 心率增快，通常达 110 次 /min 以上，严重者出现心源 性休克，血压下降、尿少或无尿 双肺啰音 双肺满布湿性啰音和哮鸣音 舒张期奔马律 (S3) ，心尖部第一心音 (S1) 减弱，肺动 脉瓣第二心音 (S2) 亢进 心脏听诊 急性左心衰严重程度： Killip 分级 Ⅰ级 无心力衰竭的临床症状与体征 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部 50 ％以下肺野湿性啰 Ⅱ级 音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血 严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部 50 ％ 以上肺野湿性啰音 心源性休克 Ⅲ级 Ⅳ级 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014. 急性左心衰严重程度：床边分级 皮肤 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 温暖 温暖 寒冷 寒冷 肺部啰音 无 有 无或有 有 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014. 急性左心衰处理流程 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014. 急性左心衰的治疗 镇静 体位 高流量吸氧 不合并低心 搏出量与心 源性休克 快速利尿 扩张血管 急性左心衰的治疗 心血管升压药 正性肌力药 ? 适用于伴有明确的低心 搏出量患者 ? 洋地黄 ? 非洋地黄：多巴酚丁胺、 多巴胺、米力龙 ? 用于心源性休克 ? 多巴胺、去甲基肾 上腺素 合并低心搏 出量与心源 性休克 其他 ? 无创机械通气治疗 ? IABP 基层医师处理急性左心衰的要点 及时发现、恰当处理病因 直接关系患者预后 去除诱因 （ ADHF 约占 70% ） 如 AMI 合并机械并发症、 感染性心内膜炎、外伤 性二尖瓣关闭不全与反 流，应尽快转诊心外科 不要仅以肺部有无湿性啰音 来判定是否有急性左心衰 ? 要注重纠正患者整体状 况 ? 维护肾功能是逆转左心 衰的前提 急救措施：坐位、 高流量吸氧、吗 啡、襻利尿剂、 硝酸酯类药静脉 治疗 立即现场处理， 通常可缓解 心衰患者的随访管理 一般性随访 重点随访 每 1-2 月一次 每 3-6 月一次 ? 日常生活和运动能 力 ? 心电图、必要时超 ? 容量负荷与体质量 声心动图 变化 ? 血生化、 BNP/NT- ? 药物剂量及依从性 proBNP ? 肺部啰音、心律、 ? 临床事件 心率、血压