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质子泵抑制剂 避免质子泵抑制剂的过度应用权衡PPI的成本、效益与风险 抑酸剂为消化系统疾病的治疗带来了里程碑式的进步，但其潜在的副作用同样不可忽视。今年5月27日《美国医学会杂志》（JAMA）发表的一项大样本前瞻性研究显示，质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗与医院获得性肺炎发病危险升高有关。今年3月《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol 2021,104: S）也针对抑酸治疗相关不良反应出版了一期增刊。我们对上述内容进行了整理，并于6月11日和6月25日陆续刊出两期相关文章。本期D1～D2版是该系列的最后一部分，讨论如何权衡PPI的效益与风险以及对PPI治疗失败的处理。希望通过我们的介绍，使广大读者能深入了解抑酸剂的方方面面。 1988年，全球首个PPI上市，至今应用PPI的历史已经超过20年，临床上积累了很多的经验，但仍存在很多未知，需要进行相关研究。 PPI过度应用的风险 PPI是胃食管反流病（GERD）和糜烂性食管炎的主要用药，此外，还经常被用于预防应激性溃疡（SU）的发生，尽管鲜有证据支持这样做。 很多学者表明了他们的忧虑，即抑酸治疗（AST），主要是PPI，在GERD和SU的治疗和预防中被过度应用，从而导致了巨大的费用支出。 长期不合理地应用PPI与众多风险相关。一些药物的吸收需要适宜的pH值，但服用PPI可能对这些药物的吸收产生影响，导致吸收率升高。这些药物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韦、咪达唑仑、去羟肌苷、美沙酮和阿司匹林。 曾有学者报告了数例与长期应用PPI相关的低镁性甲状旁腺功能减低症病例。还有研究发现，使用PPI超过12个月与维生素B12缺乏有关。此外，PPI的长期应用还与艰难梭状芽孢杆菌相关性腹泻、社区获得性肺炎以及髋关节骨折相关。 GERD中PPI的过度应用 “PPI试验性治疗”确实有助于GERD的诊断。但是，很多临床医生经常会让患者之后继续接受PPI治疗，而没有告诉他们是否需要每日服药，也没有提醒他们关注晚期上消化道疾病的报警症状。 一项前瞻性队列研究共纳入117例服用多剂量PPI后无症状的GERD患者，研究者将其PPI用药逐渐降低到单剂量。6个月后随访发现，79.5%的患者依然没有出现GERD症状。研究者认为，对于大多数患者，都可以减小PPI的剂量，而不会对其生活质量造成影响，还可明显减低费用。 另外一项研究证实，对于依靠PPI来缓解GERD症状的患者，可以逐步停用PPI。研究纳入71例服用PPI后胃灼热和反酸症状已经得到缓解的患者，在停止治疗后12个月，有41例（58%）仍然没有再接受PPI治疗，且GERD症状也没有复发。 按需治疗，即在有症状时给予药物，在症状缓解后停止给药，这样既能节约费用，又方便患者。若干项随机临床试验评价了PPI的按需使用。结果发现，患者更愿意接受这种治疗方式。还有经济学分析对已经公布的几项不同的PPI给药策略进行了比较，包括连续（每日）给药、按需给药以及间断给药。结果显示，虽然PPI的连续给药在预防GERD复发方面最有效，但按需治疗却是费用-效益比最佳的选择。 SUP中PPI的过度应用 1999年公布的美国卫生系统药师学会（ASHP）的应激性溃疡预防（SUP）指南是重症监护病房（ICU）患者预防性治疗最全面的循证指南。该指南不推荐在非ICU情况下，对临床上严重出血危险因素少于两个的普内科和普外科成年患者实施SUP。临床严重出血危险因素主要是指：菌血症、隐性或者明显出血≥6天、入院前1年有胃溃疡或者出血病史、肝衰竭、脊髓损伤、部分肝切除术、超过体表面积35%的热损伤或者格拉斯哥（Glasgow）昏迷指数≤10分的头部损伤。 对于临床上非严重出血风险较低的患者，不推荐给予应激性溃疡的预防性治疗。在ICU条件下，预防一次临床严重胃肠道出血所需治疗的次数要超过900次，而在非ICU条件下，这一数字还不得而知，但预计会高得多。对于非ICU情况下应用PPI进行SUP的研究显示，超过半数的患者在出院后会继续接受住院期间给予的PPI治疗，而这种治疗是不必要的。 美国学者在一家医学院附属医院实施的回顾性队列研究发现，非ICU条件下住院患者用于SUP的费用为每年44000美元，出院后患者继续接受PPI治疗的费用为每年68000美元，加起来每年约需要112000美元。但如果严格遵照SUP指南的话，这些花费是很容易避免的。 FDA警告：长期使用质子泵抑制剂(PPI)可能导致严重的副作用 2021-05-01 波士顿环球报（4月4日，Lazar）报道，美国食品和药品管理局的顾问表示，患者长时间服用质子泵抑制剂（大于1年）可能导致低镁