门诊病历书写要求及内容.docxVIP

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病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料, 为临床教学科研等工作提供依据,并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反 应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况

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