阑尾术前讨论记录.docxVIP

术前讨论记录 姓名：***性别：男年龄：59岁科别：外科床号：住院号：讨论日期：2011年11月9日9:00主持者：万余坤记录者：陆璇 参加人员（姓名、职称或职务）： 主治医师（副院长）住院医师住院医师住院医师 住院医师 讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施） 一、经治医师***介绍病情：患者***，男，59岁，因“转移性右下腹疼痛1天”于2011-11-917：30入院。体检要点：T39.1℃P90次/minR20次/minBP160/90mmHg神清，步入病房，急性痛苦面容，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头 颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，光敏，咽不红，扁桃体无肿大，口唇无发绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及肿大。胸廓扁平对称，双肺叩诊 清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，侓齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无 水肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。专科情况：腹平，未见肠型及包块，未扪及干脾肿大，全腹压痛，以右下腹麦氏点压痛为甚.反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝 区及双肾区无压痛叩击痛，移浊阴性，肠鸣音2-3次/分。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+）。辅查：血常规:WBC14.7×109 手术指征：急性化脓性阑尾炎 二、***：患者诊断明确，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。做好各种术前准备：备皮、抽血交叉、术前用药及其他各项术前准备。手术方式：剖腹探查、阑尾切除术。麻醉方式：腰硬联合外麻。 三、***：注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:肠管等；3、术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；5、腹部切口感染、血肿、裂开；6、确诊有待术后病检；7、术后肠粘连、肠梗阻；8、其他无法预料的情况。 四、***：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，未发现明显异常。该患者手术指 明显，无明显禁忌，在征得患者家属同意后，可行剖腹探查术。防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。 五、***：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，手术指针明确，急诊行剖腹探查 术，术中明确阑尾炎或化脓后行阑尾切除术。阑尾切除术并发症及注意事项：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术 治疗）5.术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率5％， 但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率1％） 11、术后粘连性肠梗阻（可行腹腔镜二次手术治疗）12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～ 30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。 讨论结果：准备今日在腰硬联麻下行剖腹探查术，做好各种术前准备：如备皮、抽血交叉、术前导尿及其他各项术前准备。注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:如肠管、输卵尿管、膀胱等；3、.术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；5、腹部切口感染、血肿、裂开；6、确诊有待术后病检，如为恶性，需再次手术或放疗、化疗可能；7、术后肠粘连、肠梗阻；8.其他无法预料的情况。 防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。 医师签名：***