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紧急情况下口头医嘱执行督查情况小结 一、督查目的： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。医嘱的开具和停止必须由 执业医师本人填写。开具医嘱必须严格按照《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规执行。以病人 为中心、以提高医疗质量为核心，努力保障医疗安全，提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗争议。 二、督查时间xxxx年xx月xx日—xxxx年xx月xx日（每天14:00—17:30及19:30—22:00） 三、督查方式：参与式现场访谈、个案追踪、查看记录等四、督查人员：xxx、xxx、xxx 五、督查科室及人数：内科、妇产科、内儿科、中医科、感 染科、五官科、急诊科、外一科、外二科、放射科、功能科、口腔科、麻醉科、；共xx人。 六、对各科室的督查方法： （一）、医务科主持人根据各科室的工作性质，针对易发生纠纷的环节，按一定的流程提问，各科室工作人员参与式问答和相互补充作答并行。 （二）、虚拟情境和既往实例处理及措施讲解。 （三）、对各科室的回答处理作补充和提升，从而达到检查和培训结合，认真落实制度及时整改不足的目的。 （四）、认真记录各科室的反馈的建议并及时向院领导汇报，及时给予答复，真正体现职能部门为临床一线服务。 七、及时对各科室反馈督查结果和提出整改时限、措施： 经过对各科室的督查和指导，各科室熟悉紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程；相关科室口头医嘱能及时补 记。落实执行处理良好的科室给予充分肯定，建议继续保持。特别提醒用药前医护双向核对。对于存在差距的科室，医务 科做出了相关科室紧急情况下口头执行的要求与措施： （一）、开具医嘱的人员，必须是本院注册的执业医师人员，其它人员不得开具医嘱。 （二）、医嘱一般在上班后二小时内开出（危重、急诊新入院病人相关文件及规定执行），要求层次分明，内容清楚。如需更改或撤销时，医生先停方，重新开具医嘱。临时医嘱应向护士交代清楚。开具和取消医嘱必须签名并注明时间。 （三）、医师开具医嘱后，要复查一遍，保证医嘱的正确性。医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱（模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误也包括学术语错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平 常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问），必须 查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长核对 及报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 （四）、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 （五）、医院通过HIS系统对各级医师建立了严格授权体制，严禁任何人将自己权限转让他人使用，严禁任何人使用他人 权限。权限的变更，医疗质量与安全管理委员会批准。 （六）、严格执行开具医嘱制度，避免差错事故发生的典型事例、开具医嘱使用他人权限的、违反其他规定的，给予责任追究。 八、下次督查时间：一周后。 医务科xxxx年xx日