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乡村医生与农村居民签约服务协议书 乡村医生与农村居民签约服务协议书 乡村医生与农村居民签约服务协议书 甲方：村卫生室名称： 负责人： 乡村医生： 联系电话： 乙方： 行政村 村民小组 居民户主： 联系电话： 家庭住址： 家庭成员： 指导单位： 乡镇卫生院 为了提高农村居民的健康水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作 用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村 医生签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的 原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。 一、甲方职责。 1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公 共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估 结果，制订个性化的健康规划。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到 签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康 活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少 3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民 健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高 血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面 对面随访等服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息 系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫 生服务规范》的要求进行。 4.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进 行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮 基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。 为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。 1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。 五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。 六、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。 七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。 八、本协议的签订，不构成甲方对乙方健康的任何承诺。 甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：