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PAGE PAGE 1 《内科护理》2 第四章 消化系统 （一）上消化道出血 消化道出血指屈氏韧带以上的消化道 上消化道大出血是指数小时内失血量＞1000ml或循环血量20％。主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。严重者因休克而危及生命。 上消化道出血的病因：消化性溃疡（最常见） 呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现 呕血多呈咖啡色：血红素——胃酸——正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮：血红蛋白的铁——肠内硫化物——硫化铁 上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，血中尿素氮增高称为肠源性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，3～4天降至正常。 上消化道出血：胃镜检查：病因诊断的首选检查方法。多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗 粪便隐血（＋）：大于5ml；黑便：50-70ml；250-300ml：呕血；数小时出血大于1000ml：周围循环衰竭 活动性出血或再出血标志：①反复呕血， 或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭表现：经充分补液输血，后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。③ Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。④尿素氮：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。⑤门脉高压的病人原有脾大，在出血暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。 三腔二囊管护理 主要治疗补充血容量、止血。 （二）肝性脑病 肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。 肝性脑病最常见的病因：肝炎后肝硬化。 肝性脑病常见的诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、高蛋白饮食等。 氨中毒学说是最重要的学说。 假性神经递质β-羟酪胺（假递质）和苯乙醇胺（假递质） 根据意识障碍程度、扑翼样震颤、脑电图改变将临床表现分5期。 分??期 主要症状 ???????体征 脑电图 0期（潜伏期） 无性格改变和行为失常 无扑翼样震颤 正常 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常（最早表现） 扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期） 意识模糊、睡眠障碍、行为异常、答非所问 ??扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性，不能完成简单的数学计算 异常 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱、可唤醒 ??扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期） 浅昏迷、深昏迷、不可唤醒 ????扑翼样震颤不能引出，浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失。 明显异常 特征性体征是：扑翼样震颤 治疗主要是去诱因，降血氨。 昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳，禁止维生素B6 灌肠液选用弱酸性液体，禁止肥皂液灌肠。抑制细菌生长：减少氨的产生；乳果糖：酸化肠道，减少氨的吸收；禁食蛋白的作用：减少氨的形成；用精氨酸治疗的作用：促进体内尿素合成；禁用肥皂水的作用：减少氨的吸收；用谷氨酸钠的作用：促进体内谷氨酰胺的形成；支链氨基酸的作用：减少假性神经递质的形成。 （三）急性胰腺炎 急性胰腺炎：是指胰腺分泌的胰液引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 急性胰腺炎本质是：自身消化的化学性炎症。 我国胆道疾病为常见病因，胆结石最常见；西方国家则以大量饮酒和暴饮暴食引起的多见 腹痛：最早、最常见的主要症状。腹痛原因：胰液外渗刺激腹膜；时间：突然发作；持续性伴阵发性加剧的绞痛、刀割样痛，向腰背部带状放射、呕吐后不缓解；诱因：暴饮暴食、酗酒；缓解方式：禁食禁饮、弯腰屈膝卧位 出血坏死型的表现：并有休克、低血钙。低血钙（提示预后不佳） Grey-Turner征：两侧腰部皮肤大片青紫瘀斑。 Cullen征：脐部皮肤青紫瘀斑 临床表现 水肿型 出血坏死型 腹痛（最早、最常见） 轻 严重 腹胀、恶心、呕吐 轻 严重 发热 低热 高热 腹膜刺激征 ??????/ 有 水、电解质紊乱 ??????/ 有 休克（最严重） ??????/ 有 青紫色淤斑（腰、脐周） ??????/ 有 低钙抽搐?（预后不佳） ??????/ 有 首选检查是：血清淀粉酶。 最基本的治疗方法是：禁食及胃肠减压。 腹痛止痛禁用：吗啡 为减轻腹痛采取的体位是：屈膝侧卧位。 第五章 泌尿系统 肾脏的基本功能单位是肾单位；正常成人安静时双肾的血流量是1000ml/min。 肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成“球-管失衡”，水钠潴留而产生水肿。多见于急、慢性肾炎。多从眼睑和颜面部开始。 肾病性水肿：主要是由于长期大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。常见于肾病综合征。多从下肢开