方剂学16 医科教学专辑 九味羌活汤方解 邓中甲.docxVIP

方剂学16 医科教学专辑 九味羌活汤方解 邓中甲 方剂学16lpar;医科教学专辑rpar;lpar;九味羌活汤方解rpar;邓中甲 方剂学16 （九味羌活汤方解） 邓中甲 好，现在开始上课。 上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。 这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想。这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药。这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过。清热药得到升散药呢，当然也能清内热了。同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清内，是分工。所以这里头有一个两样药相配呢，既有分工合作，又有相互制约。 配伍第二个特点，体现了分经论治的思想。这分经论治在九味羌活汤的服法中间，是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方，“视其经络前后左右之不同”。这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，“从其多少大小轻重之不一，增损用之”。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步。应该承认是个进步，你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种，相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。 九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的一个进步。所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也”。就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗。急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法，来控制功效的发挥。那就用温一点，不要热服而是温服。吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同，剂型来讲呢，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂。治内伤杂病，象痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的这个看作原著吧。 王好古的《此事难知》里，提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择，这个问题没有在教材里提出。这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证。毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型对于主证、主病、主证功效的一种影响。 那对于引经问题呢？这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。 前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子。那些例子当中多数在这个方里，就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经，羌活，阳明经，白芷，少阳经，黄芩；太阴经，苍术；少阴经，细辛；厥阴经，川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金这个时代，在北方张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢？是学习这个方里边的一个重点。因为它有划时代的意义。这个方在运用当中辩证的要点，恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现。讲了肢体酸楚疼痛呢，才反映出来外感风寒夹湿。外感风寒夹湿这一段是个基本依据。口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。口苦微渴，是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辩证要点，使用基本依据。 当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少。它起到佐制药的作用。这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用。这个是由于整方以温燥为主的，在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛。又兼内热呢？那围绕这几个方面的轻重灵活用药。所以这个加减的项目都围绕它的辩证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然象苍术这些太燥的，这个苍术、细辛，（这些）发散（药）呀，适当减少。 如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，象独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血。总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机。湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿。内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，象厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化。