厦门市工伤保险待遇审核表-样表.docxVIP

厦门市工伤保险待遇审核表-样表 厦门市工伤保险待遇审核表-样表 厦门市工伤保险待遇审核表 （适用：5-10级伤残、轻伤或申请单项医疗费用者，填写前应认真阅读表后须知） 用人单位（盖章）： 待遇审核号： 申请工伤待遇填表须知 一、 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。 二、 此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、 医疗依赖医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇申请。 三、 申请工伤待遇时,应认真填写《厦门市工伤保险待遇审核表》，填明各待遇项目申 请转入的账户，在项目后□内打√选择：①转入单位开户行、账号，或②转入工伤职工银联卡；若③转入其他人账户的，需有用人单位的说明书或其他证明； 属轻伤且医疗终结后，经工伤职工认可，明确达不到伤残等级（无后遗症）的，方可声明“放弃劳动能力鉴定”，直接申请医疗费等工伤待遇。 五、 申请工伤待遇需提交材料： a) 工伤与职业病认定书复印件一份； b) 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份； c) 医疗费发票、住院总费用清单； d) 门诊病历及出院小结复印件； e) 转入本人账户的，提供厦门开户带有银联标志的银行卡及复印件一份； f) 身份证及复印件一份。 六、 其他特殊情形需提交材料：