危险化学品经营许可证延期申请表.docVIP

　　　　　　　　　　 危险化学品经营 许可证延期申请表 申请企业　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　 填表日期　　　　　　　　　　　 贵阳市安全生产监督管理局制 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司□　　　 办事机构□ 特别类型 个体工商户□　　　　　 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□　　集体所有制□ 　私有制□ 主管单位 登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 经营场所 地址 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 主要管理 制度名称 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油 其他危险化学品 品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途 申请经营方式 批发□　零售□　化工企业外设销售网点□ 原危险化学品经营许可证登记编号 原危险化学品经营许可证核准事项 经营单位名称 经营单位地址 经营单位负责人 经营单位类型 经营方式 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可经营范围 经营单位法人代表 或负责人签字： 年　月　日 （经营单位盖章） 年　月　日 处室（科室）审批意见 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 负责人：　 年　月　日　　　 　 发证机关审批意见：　　　 （公章） 负责人：　 年　月　日　　　 　　　　　 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油 其他危险化学品 品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途 批准经营方式 批发□　零售□　　化工企业外设销售网点□ 发证日期 年　　月　　日 有效期 年　　月　　日至 年　　月　　日 登记编号