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2017年11-12月份终末病历质控分析 质控科对全院11月份的终末病历进行质控，按照住院病历质量 考评标准的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质 量进行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。书写缺陷26份。 并将抽查查结果标明错误，及时填写漏、错项，并及时反馈到科室， 要求按时修正。同时对突出的问题在简报中向全院进行公布， 希望引 起全院医生的高度重视。 一、存在问题 1、入、出院记录中年龄后面有零；首程不精练，长嘱不 规范；首页中责任护士未签名；出院记录打印不规范，阳性体征 表达不明确，排版不规范。 2、病程中辅助检查抄写不规范，委托书患者签名处未写代 签，长嘱护理级别与患