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文档来源为:从网络收集整理 文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 朝阳区( )社区卫生服务中心 康复病历记录 医保 公费 自费 病案(档案)号： 姓名：?????.???性别：?????年龄：?????民族：?????? 出生日期：??????文化程度：??????.婚.姻状况：??????.. 职业：????????.工.作单位：?????????????????? 通讯地址：?????????????????????????????? 联系人：???????.联. 系电话：??????.家. 庭电话：??????.. 入院日期：???????????.评.价日期：?????????????.. 病历摘要：?????????????????????????????.. ??????????????????????????????????.. ??????????????????????????????????.. ??????????????????????????????????..头颅CT/MRI：????????????????????????????既往史：?????????????????????????????.?. ??????????????????????????????????..体格检查： T：??.o.C P：??.次. /分 R：??.次. /分 BP：??./.??.m.mHg 诊断：????????????????????????????????康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：???????????言语功能：????????????精神状态：???????????情绪行为：????????????单侧忽略：□有□无 二、运动功能评定 双侧正常：???左侧障碍：????右侧障碍：???.利.手：???? 关节活动度：??????????????????????????..肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：??????下肢：????肌力：上肢：?????????下肢??????????????.. 上田敏分级：上肢????..级. 下肢????.级. 手指机能：????.级 手的实用性判定：????????? 平衡功能：坐位（不能/I/II）/III 立位（不能/I/II）/III 步行能力：□独立行走 □扶持下/借助辅助具行走 □不能行走 反射：肱二头肌???肱三头肌???膝腱反射???跟腱反射.?.??? 病理征：Hoffmann????????Babins?ki???????????? 协调性：指鼻试验????????.跟.膝胫试验：?????????? 日常生活活动能力：Barthe指l数?????分 □60分：生活基本自理 □41-60分：日常生活需要帮助 □21-40分：日常生活明显依赖 □=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有 □无 跟腱孪缩□有 □无 足下垂内翻 □有 □无 膝过伸 □有 □无 三、感觉功能评定 浅感觉:????? 深感觉：????? 复合觉：?????四、家庭、环境状况 居室环境障碍：□有 □无 家庭无障碍改造：□有 □无 医师签名： v朝阳区（ ）社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名： 病案（档案）号： 徒手肌力检查表 左 受检肌 右 月日 月日 月日 （群） 三角肌肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四头肌股二头肌胫前肌腓肠肌 月日 月日 月日 肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表） 左 部位 右 月日 月日 月日 月日 月日 月日颈 躯干 上肢下肢手其它 签名： 朝阳区（ ）社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名： 病案（档案）号： 关节活动度检查评定表 左 侧 右 侧 月 日 月 日 月 日 部 位 项目 正常值 (度) 月 日 月 日 月 日 被 主 被 主 被 主 被 主 被 主 被 主 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 前屈 ～180 后伸 ～50 肩 外展 ～180 内收 ～45 内旋 ～70 外旋 ～90 屈曲 ～150 肘 伸展 ～0 掌屈 ～90 腕 背伸 ～70 桡偏 ～25 尺偏 ～55 屈 ～125 伸 ～15 髋 外展 ～45 内收 ～30 外旋 ～45 内旋 ～45 屈曲 ～150 膝 伸展 ～0 背屈 ～20 踝 跖屈 ～45 内翻 ～35 外翻 ～20 签名： 朝阳区（ ）社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名： 病案（档案）号： 上田敏上肢评定量表 偏瘫上肢功能检查综合评价记录表 检查序号 判定 Brunnstorm肢体功能恢复阶段 上田敏评级 上田敏分级 月日 月日 月日 1（联合反应） 不充分（2、3、4 也不充分） Ⅰ 0 1（