ECMO上机及撤离指征和并发症处理.docxVIP

一、 ECMO指征 1.ECMO优越性 ）有效的改善低氧血症 ）有效的循环支持 ）避免长期高氧吸入所致的氧中毒 ）避免机械通气所致的气道损伤 ）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间 ）对水电解质进行可控性调节2.ECMO的心脏标准 ）心脏指数 2L/(m2·min)3小时 ）代谢性酸中毒 BE-5mmol 3小时 ）MAP 新生儿40mmHg;婴幼儿50mmHg;儿童60mmHg （4）少尿 0.5ml/(kg.h) （5）术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3．ECMO的肺指标 ）肺氧合功能障碍 PaO250mmHg或DA-aO2620mmHg ）急性肺损伤 PaO240mmHg，pH小于7.3达2小时 ）机械通气3小时 PaO255mmHg，PH小于7.3 ）机械通气出现气道压伤4.适应证 ）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装 心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡 ）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病 ）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌证 ）孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。 ）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害 ）长时间休克状态： 代谢性酸中毒（BE-5mmol/L超过12小时）尿少（尿0.5/(k·gh)超过12小时） ）长时间低心排血量 ）长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变 6.不合适ECMO的患者（阜外体外循环科建议） ECPR瞳孔散大；心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严重出血7.转流途径 ）静脉-静脉转流（V-V）：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能 插管位置可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉 ）静脉-动脉转流（V-A）：可同时呼吸辅助和循环辅助 插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉 ＃15kg尽量采用外周插管，以减少出血和感染8.泵肺选择 ）心脏辅助一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺 ）呼吸辅助一般为10日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺 二、 ECMO建立 ．ECMO插管可在ICU或手术室中进行 .插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。 .常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。 .给肝素100u/kg后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X线下确认。插管缝合好后，再固定管道。 .新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F，颈总动脉一般为8-10F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。 三、 ECMO支持 药物调整 尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力学的平稳。 气体管理与机械通气 先将膜肺氧浓度设为70-80%，气流量与血流量比为0.5-0.：81，然后再根据血气进行调整。ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEP，以防肺不张。具体方法为：峰值压力为20-24cmH2O,PEEP10mmHg频率5-10次/min，FiO2为21%-40%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。 氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为4：1。如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为 70%左右。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。 血气监测 病情稳定每3小时测1次。PaO2维持在80-120mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg。 流量管理 ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人 CO： 2.2-2.6L/2.mmin，新生儿100-150ml/kg.mi儿n,童80-120ml/kg.mi）n 的1/2-2/，3 机体缺 氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的50%为佳，氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO停机前应每1-2小时减一次流量，当流量10ml/kg时可考虑停机。 抗凝管理ECMO插管前给肝素100u/kg，循环平稳后，再根据ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180-200秒。一般肝素输注的速度为4-30U/kg.。h肝素配置：200U/kg