医疗社会保险概述及保险制度.pptx

第十一章：医疗保险制度§11.1医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义与特点（一）定义：（二）自身特点： 1、普通性：面向全体公民 2、涉及面广，具有复杂性 ： 3、短期的经常性的保险：山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系二、医疗社会保险的产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 1883年 德国 《疾病和社会保险法》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系（二）发展 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 3、二战后，在亚非拉的发展1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系三、医疗保险筹资机制（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（二）筹资来源：社会共同责任原则：1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助： 山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系（三）筹资方式： 1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系四、医疗社会保险的给付项目： （一）给付原则： （二）给付项目：医疗服务给付。 1、治疗性服务 2、辅助性服 3、基本药物山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系（三）发展趋势： a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。 b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。 c、对药物的范围加强限制。山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系五、支付方式（一）支付的地位与作用：1、三角关系： 被保险人→社会保险机构→医院2、是医疗费用控制的阀门（二）支付方式：1、预付制2、后付制山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系几种付费方式的比较：1、按服务项目付费：会导致过度医疗，国对介入 管理。2、按人头付费（人数×定额）导致服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。3、总额预付制（年度预算）导致质量下降山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系4、定额付费：会导致过渡医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6、工资制：直接提供医疗服务→服务下降，积极性下降。7、“RBSVS”支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系六、医疗保险费用分担（个人）方式（一）定额支付：（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（三）共付保险：（比例共担，当自付比例达到25%时，总费用明显降低。）（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线） ★“三段通道式”山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系七：医疗保险制度改革的趋势（一）从后付制转向预付制（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起 1、健康维护组织（HMOS）四种形式 2、优惠服务提供者组织（PPOS）（三）储蓄性医疗保险制度（老龄化） 1、代表国家：新加坡、智利 2、优点：山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系§ 11.2我国城镇医疗保险制度一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障。2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系三、统帐结合：1、统：住院、大病医疗费在起付标注预最高限额之间有统筹账户支付。2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾 3、补贴政策 4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系◆主要问题： 一、层次单一，多层次的医疗保障体系尚未确立。 二、医疗费用机制不健全。 三、配套的医疗改革严重滞后。 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。 2、药政管理混乱。山 东 经 济 学 院 公 共 管 理 系§11.3我国农村合作医疗制度及改革一、农村合作医疗制度的兴起与发展（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）。（二）建立：（农业合作化发展