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建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位(印章) 填表日期 年 月
日
建设单位 法定代表人 /主要负责 人 联系电话
工程名称 联系人 联系电话
工程地址 竣工验收完成日期
类别建 设单位 □新建 □扩建 □改建(□装修 □建筑保温 □改变用
途) 法定代表人 /太原市 XX 住房建设与管理办公室 李 XX 主要负责人
使用性质
联系电话 139351XX XXX
建设工程质量监督机构 工程
名称
XX 小区 X 号楼 消防设计备案凭证文号
联系人吴 XX
联系电话
139351XXXXX
单位类别工程地址
单位名称 太原市 XX 区 XX 路 法定代表人 /
资质等级 主要负责人竣工验收完成日期
联系人
2013
联系电话
年*月*日
设计单位 类另
V
施工单位 建设工程质 量监督机构 单位类别 设计单位
□建筑保温 新建 □扩建 □改建(□装修
□改变用途) 使用性 住宅质
消防设计备案凭证 文号
140000W SJ12000XX XX
法定代表人 /
单位名称
资质等级主要负责 人
联系人 联系电话
XX 工程设计研究院 甲级王 XX 李 XX
监理单位 XX 安装工程有限公司 一级王 XX 李 XX
139351XX XXX
139351XX XXX
单体建筑名称
施工单位
结构类
型
耐火等
级
数层 建筑高度占地面积 2 m)
) ( m (
2 ) m 建筑面积(
地下地上 地上 地下
监理单位 XX 监理咨询有限
甲级张 XX 李 XX
139351XX
公司 XXX
层数 建筑高度占地面积 建筑面积(
2) m
单体建筑名称 结构类型
耐火
等级 下
地上地
2 ) ( mm )( 地上 地下
楼 1# 钢混 一级 16 1 48 736.85 11342 450.
储 罐 设置位置 3) m 总容量( 储 罐
设置型式设置位置设置型式
浮顶罐(□外 □内) □固定顶罐 □卧式罐 球形罐(□液体 □气
体) 可燃气体储罐(□干式 □湿式) □其他 3) 总容量( m 浮顶罐(□外 口 内) □固定顶罐 □卧式罐
储存形式 □地上 □半地下
□地下球形罐(□液体
□气体)
储存物质名称 可燃气体储罐
(□干式
□湿式)□其他
堆 场 量 储
堆 场 储存形式
储量
□地上 □半地下
□地下
储存物质名称 储存物质名称 储存物质名称
□建筑保温
建筑保温
材料类别材料类别
□A □B
□B □B
□B 2i V A
保温层数
16
保温层数
使用性质
使用性质
21 住宅 原有用途 原有 住宅
用途
□装修工程 口装修工程
装修部位装修部位装修面积
2 () m 装
修面积 2
( m) 使用性质使用性质
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具 □装饰织物 □其他□顶棚
□墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修层数 装修层数
原有用途 原有用途
验收内容验收 内容
验收情 况验收 情况
验收内容验收内容 验收情况
验收情况
验收内容验
收内容
验收情况验 收
情况
□建筑类别
建筑类别
符合要
求
□防火分区 V 防火分区 符合要求 □安全疏散
V 安全疏散
符合要求
□总平面布局
总平面布局
□平面布置
平面布置
□消防水源
消防水源
符合要
求
符合要
求
符合要
求
□室外消火栓系统 V
室外消火栓系统
□火灾自动报警系统 V 火灾自动报警系统
□室内消火栓系统 V 室内消火栓系统
符合要求 □防烟分区 V
防烟分区
符合要求 □消防电梯
V 消防电梯
符合要求
□防爆□防 爆
符合要求
符合要求
□消防电源
□消防电源
消防电源
□装修防火
□建筑保温
符合要
求
□自动喷水灭火系统
自动喷水灭火系统
□其他灭火设施
□防烟排烟系统
符合要求
□灭火器
2 灭火器
□其他:
符合要求
其他需要说明的情况:
1? 此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,由其负责人签 名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防 监督管理规定》,确知享有 的权利和应尽的义务。
2? 建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责 , 不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3? 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文 面整洁,不得涂改。
4? 表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的 法定代表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定 监理单位的,不填写相应栏目。表格中的“□” ,表示可供选择,在 选中内容前的“□”内画 。申报局部验收的,在“其他需要说明的 情况”中注明。
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