鹰潭基本医疗保险异地就医申请表.docxVIP

鹰潭基本医疗保险异地就医申请表 鹰潭基本医疗保险异地就医申请表 鹰潭基本医疗保险异地就医申请表 鹰潭市医疗保险异地就医申请表 姓 名性 别出诞辰期 身份证号联系电话 （贴一寸近照） 类型员工医保任职□员工医保退休□居民医保□ 申请原因异地定居□常驻异地工作□ 异地地址 申请异地就医状况初次申请□更改定点医院□ 医院名称：医院名称： 选 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍定 等级（或相当等级）：﹍﹍﹍﹍﹍等级（或相当等级）：﹍﹍﹍﹍﹍ 医 院联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 鹰潭市医疗保险经办机构审批建议： （签 章） 年代日 备注： 1．表中有选择项目的，请在后来面的“□”内打“√”。 2．参保人员需供给在外务工、经商、定居等的有关证明资料。 3．参保人员凭此表选择的定点医院的医疗花费清单（需医院盖印）、出院小结（需医院盖印）、有效现金发票、自己银行账号和身份证复印件等资想到医保局审查报销医疗花费。 4．本表一式两份，医保局、申办异地就医参保人员各留一份。 注意：请认真阅读反面的《参保人员异地就医须知》并署名确认。 参保人员异地就医须知 一、申请办理异地就医的参保人员，须填报《鹰潭市医疗保险异地就医申请表》，并供给以下有关资料： （一）在外务工人员：须供给与公司签订的劳动合同或在务工所在地办理的基本养老保险的有关凭证（复印件存