安宁疗护协议书.docxVIP

安宁疗护协议书 患者姓名：性别: 年龄: 住养区： 床位号：家属/监护人1姓名: 与患者关系: 家属/监护人2姓名: 与患者关系: 您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意： 一、安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病惠的身心痛苦，并提高病患的生存质量。 二、安宁疗护以完整的照护团队，如医师、护理人员、宗教人员及义工等 ,提供病患及家属所需要的照顾。 三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： □胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □使用鼻饲管 □转院治疗 四、为了使安宁疗护团队能够给病患及家属提供更完善的照护，请患者和家属务必做到: 1、患者知道诊断病情严重程度 □是□否 2、患者接受临终关怀安宁疗护模式□ 3、家属接受临终关怀安宁疗护模式□ 4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。 五、在患者住院期间，由于养老机构管理或者患者病情发生变化而床位移 五、在患者住院期间，由于养老机构管理或者患者病情发生变化而床位移 动。患者及家属须合作。 六、患者在院内离世，家属、监护人 □同意□不同意由院方清洁身体和 更换服装。如果同意由院方提供以上服务，费用 600元，家属提前把寿衣 准备好带到院内。 七、一旦患者离世，家属应在一小时内赶到我院。以便于在合理的时间进 行户体料理礼转送殡仪馆。 八、院方只提供在院内的服务。 患者监护人/签字： 签名日期： 院方签名： 签名日期：