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学生违纪及处理记录表
违纪学生
所在班级 年级 班
姓 名
违纪
基本
情况
(学生填写)
违 纪 性 质 违 纪 条 款
(教师填写) (学 生 填 写)
教师
《中学生日常行为规范》:
认定
违纪
事实
1、对违纪事实是否承认?
(填承认或不承认) __________________
2、对违纪所给处分是否认同?
违纪
学生 (填认同或不认同) _____________________
(代理人) 3、
填写 4、对本次谈话是否认同?
(填认同或不认同) _____________________
违纪学生本人(代理人)签字 :
因学生 违反学校纪律,经学校仔细查证和教育,给
处理 予其 处分。
决定 班主任签字: 德育处负责人签字(盖章) :
年 月 日
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备注
填表时间: 年 月 日
义和庄中学德育处
学生违纪及处理记录表
2011--2012 学年第一学期
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义和庄中学德育处
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