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养 老 机 构 入 院 评 估 单
床号 姓名
性别
年龄
岁
住院号
入院/ 转入日期：
年
月
日
时
分
入院/转入方式：□步行婚姻：□未婚 □已婚
□轮椅 □平车 □其他
□离异 □丧偶
意识 □清醒 □模糊 □嗜睡 □昏睡 □昏迷
语言表达 □正常 □含 糊 不清 □失语 □ 不能表达
活动能力 □行动正常 □协助活动 □使用助行器 □残肢 □卧床 □其他 □跌倒高危视力情况 左眼：□清晰 □失明 □模糊
右眼：□清晰 □失明 □模糊
听力情况 左耳：□清晰 □听力下降 □失聪右耳：□清晰 □听力下降 □失聪
小便：□正常 □失禁 □尿频□尿潴留
小便：□正常 □失禁 □尿频
□尿
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