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员工入职健康声明 姓名:
健康告知
本人健康告知 有 无
1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其它违禁药物或吸食有机溶剂、毒品,或有酒精中毒、药物中毒。 □ □
2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药,并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。 □ □
3、最近六个月内是否有任何不适症状或体症? □ □
如反复头疼、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、痔疮、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦(体重下降超过 5
公斤)视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液等。
4、过去两年内的健康检查
过去两年内有无接受健康检查(包括 X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查) □ □
上述
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