辐射安全许可证申请表.docx

______________________________________________________________________________________________________________ 附表一 受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证申请表 申请文号： 申请单位 （盖章） - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 申请日期 中华人民共和国环境保护部制 - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为 Ⅰ 类放射源、 Ⅱ 类放射源、 Ⅲ 类放射源、 Ⅳ类放射源、 Ⅴ 类放射源、 Ⅰ 类射线装置、 Ⅱ 类射线装置、 Ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产 Ⅰ 类放射源和 Ⅱ类放射源，使用 Ⅰ 类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造 Ⅰ 类射线装置的，填写销售（含建造） Ⅰ 类射线装置。四、 “日等效最大操作量 ”、“年最大用量 ”、 “工作场所等级 ” 按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18871-2002 ）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、 销售、使用设计规模和内容进行填写。 - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 辐射工作单位基本情况 单位名称 邮 编 注册地址 经 度 纬 度 通讯地址 邮 编 联系方式 联系人 电 话 单位性质 行业分类 姓 名 电 话 法定代表人 证件类型 号 码 序 号 名 称 地 址 负责人 涉源 部门 种类和范围 所附材料：（请在所提供材料前的 □内打 “√”） □1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2. 经审批的环境影响评价文件； □3. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □4. 环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》 （国务院令第 449 号）的要求， 愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 活动种类和范围 一、放射源 序号 核 素 类 别 总活度（贝可） / 活动种类 活度（贝克） ×枚数 - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ - 可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 二、非密封放射性物质 序号 工作场所名称 场所 素 日等效最大操 年最大用量 核 作量（贝可） 活动种类 等级 （贝可） - 可编辑修改 - ________________________