2018年常见肿瘤诊疗指南.docxVIP

原发性肺癌诊疗规范（ 2013年版） 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌） 是我国最常见的恶性肿瘤之一。 2010年卫生统计年鉴显示， 2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第 1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于 400支/年、高危职业接触史 (如接触石棉) 以及肺癌家族史等，年龄在 45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍， 同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾） 、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。 临床表现高度可疑肺癌的患者， 体检发现声带麻痹、 上腔静脉梗阻综合征、 Horner征、 Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 ( 四) 影像检查。 胸部 X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 胸部CT检查：胸部 CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其 良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部 CT可以有效地发现早期肺癌，而 CT 引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。 3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、 腹膜后淋巴结有无转移， 也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行 超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。 MRI检查： MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行 MRI检查验证。 PET-CT检查：不推荐常规使用。 在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较 CT的敏感性、特异性 高。 ( 五) 内窥镜检查。 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直 视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。 经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（ TBNA）和纤维超声支气管镜引导透 壁淋巴结穿刺活检术（ EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确 N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。 经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（ EBUS-TBNA）更能就肺癌 N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。 纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估 N 分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴 结状态的金标准。尽管 CT、MRI以及近年应用于临床的 PET-CT能够对肺癌治疗前的 N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。 胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁 肺肿物穿刺针吸活检术（ TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗