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附表1 流行病学调查表
一、病例的发现 / 报告情况
病例的首次发现单位 (具体到科室 )：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分
首次报告单位 :
接到报告单位 :
报告方式:□电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.4 报告疾病名称 :
首次报告时，是否进行网络直报 : □是 □否
若进行网络直报，报告单位为 :
3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称 :
二、 病例一般情况
病例姓名： 家长姓名(
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