(工作规范)2020年医院感染管理科工作手册(印刷稿).docx

医院感染管理工作手册 年度 科室 性质 1 目 录 1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 …………………… 1 2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 ……………………… 2 3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 ……………… 5 4、医院感染管理质控督查表 ……………………………………… 6 5、 中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 ………………… .8 6、七步洗手法考评标准 ……………………………… …… …… 10 7、科室医院感染管理年度工作计划 …………………………… 11 8、科室医院感染管理知识培训年度计划 ………… ……………… 13 9、 院级以上院感培训与专科 （上岗） 培训记录 ……………… .. …14 10、职业暴露登记表 ……………………… ………… …………… . 15 11、 有关事宜记录单 ……………………………………… ……… .16 12、 多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 …………………… .17 13、医院感染病例登记表 ……………………… …… …………… .2. 0 14、 科室手卫生依从性、 正确率调查汇总表 （月） ………………… 23 15、 医院感染管理持续改进质量记录 （月） ……………………… .24 16、 科室人员医院感染管理相关知识培训记录 （月） …………… ..25 17、科室医院感染质控小组会议记录 （季） ……………………… 30 18、 医院感染防控知识考试成绩单 （季） …………………………… 31 19、 保洁员医院感染管理相关知识培训记录 （季） …… …… 32 20、实习/进修、 见习人员院感防控知识培训记录 （季） ………… 21、科室医院感染管理年度总结 ………………………………… 33 64 22、 环境卫生学监测项目及时间安排 ………………… . …… …… 66 23、 环境卫生监测报告单粘贴处 …………………………………… .69 2 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导 院感科 各科负责人） 医院感染管理办公室（二级） （院感科） 医院感染管理质控小组（一级） （科主任 护士长 质控医生 质控护士 注： 1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人； 2、临床质 控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长 由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名 质控护士。 科室： 组长： 质控医生： 医院感染管理临床一级质控小组人员 年度： 副组长： 质控护士： 3 临床科室医院感染管理小组职责 一、 在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感 染管理与监控工作。 二、 负责本科室各类人员预防和控制医院感染、 职业防护的培训与 宣教工作。 三、认真填写《医院感染管理工作手册》 ，及时记录本科室培训、督 查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工 作中出现的问题，采取有效控制措施等。 四、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工 作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。做到物品使用 与操作具有追溯性。 五、 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、 研究存在问题， 并及时采取有效控制措施。 六、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病 例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态， 做好资料收集和上报工作。掌握本科院内感染率及常见病原菌。 七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行时，主动查找原 因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感 染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。 八、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依 据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 九、负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。 十、负责本科室实施侵袭性操作评估与次数统计，并每月上报医院 感染管理科。配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作和其 它临时性工作。 十一、严格