医院术中自体血回输治疗知情同意书.pdf

医院术中自体血回输治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1 ）术前诊断： （2 ）血型： （3）输血史： （4 ）拟施手术： 2 ．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗 3 ．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得 同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因 此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2 ．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及 其它可替代诊疗方式。 1 / 3 医师签名： 年 月 日 三、 患方声明 1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之 相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2 ．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3 ．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4 ．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择， 但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5 ．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6 ．紧急情况处置授权。 本人明白除了医生告知的危险以外， 医疗方案实施中有可能出现其他危险或者 预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发， 按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 2 / 3 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 术中自体血回输结论 术中出血量： 术中异体血输血量： 自体回输血量： 输血不良反应： （专业文档是经验性极强的领域， 无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 3 / 3