- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
烟台市医疗保险大病申请认定表
(市、区)
烟台市基本医疗保险门诊大病申请认定表
□职工 门诊统筹大病
□居民 甲类门诊慢性病
病种名称:
1、 执行日期
2、 执行日期
3、 执行日期
姓名: 性别: 年龄:
个人编号: 身份证号:
家庭住址: 联系电话:
单位名称: 单位电话:
照 片
照
片
一、申请:参保患者出院时符合门诊统筹大病(甲类门诊慢性病)认定标准的,到医院医保办领取《申请认定表》,并由医院副主任以上医师填写。同时持身份证或社保卡、有效住院病历复印件(含相关病种的检查、检验等诊断依据)及两张一寸彩色照片,报送参保地医疗保险经办机构办理门诊医疗保险待遇认定申请手续。
二、定点:参保患者在递交申请材料时,可按就近的原则,选定一所门诊联网结算的定点医疗机构就诊。就近无门诊联网定点医疗机构的,本着方便就医、合理施治的原则由医疗保险经办机构指定。
三、认定:医疗保险经办机构定期组织定点医院相关病种的医务专家对申请门诊统筹大病(甲类门诊慢性病)认定的患者进行认定查体。经查体确认,仍符合认定标准的,享受相应的门诊医疗保险待遇。
四、结算:患者在选定的定点医疗机构就诊时,仅承担个人自付部分,统筹部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定进行结算。
因技术条件限制,参保患者由选定的医疗机构转往上级医疗机构就诊的,发生的门诊费用,由选定的门诊医疗机构代为上传报销。
五、注意事项:参保患者在定点医疗机构发生的诊疗行为,应与所审批的病种相符,不相符的诊疗费用不予报销。严禁患者或定点医疗机构进行串换及其它违规行为,否则将按有关规定处理。
申 请 表
申请病种:
诊疗科室:
病情摘要
住院经过:
辅助检查:
诊断意见:
副主任以上医师签名:
年 月 日
医院医保办申报意见:
签章
年 月 日
医疗保险经办机构受理意见:
签章
年 月 日
协议定点的门诊医疗机构
选定后原则上一年之内不得变更
患者签字:
注:若经认定不符合标准的,但符合门诊统筹慢性病(乙类门诊慢性病)标准,是否同意享受慢性病医疗保险待遇
□同意 □不同意 签字: 年 月 日
查 体 认 定 表
查体情况
现病史:
既往史:
体格检查:
辅助检查:
查体结论:
查体专家签名:
年 月 日
县级统筹种认定工作领导小组初审意见
签章
年 月 日
市级统筹病种认定工作领导小组复核意见
签章
年 月 日
执行日期
年 月 日 —
文档评论(0)