中小学校新冠疫情筛查及健康状况(2).docx

附件2 中小学师生员工新冠疫情防控 相关信息调查表 学校：xxx学 班级（岗位）：九年六班一、基本信息 1.姓名：xxxxxx 2.性别：□男 ?女 3.身份证号:xxxxxxxxxxxxxxx9 .家庭现住址：辽宁xxxxxxxxxxxxxxx土x城子村 .既往病史和基本情况（可多选）：?无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病 □心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他） □肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他二、填表前30天内是否有以下暴露史或接触史： .是否曾到过或居住在武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区； □旅行史□居住史?否 如有，请填写：省地（市）县（区） .是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史?否如有，请填写国家或地区： 交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他 .是否接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：□是 ?否□不清楚 .是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员： □是 ?否 □不清楚 .是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是 ?否□不清楚 .同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：是?否如有，请详细写明暴露史或接触史： 三、身体健康情况 三、身体健康情况 .曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：□确诊患者□疑似患者?无症状感染者 .曾经是否做过核酸/抗体检测：①核酸□是?否；②抗体□是?否 如有，写明日期： 检测结果：□阴性□阳性 3.填表前30天内是否有以下症状： □发热：最高温度 ℃ □寒战 □干咳 □咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □头晕□肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促□呼吸困难□胸闷 □胸痛 □结膜充血 □恶心□呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他 ?健康，上述症状均无 4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是?否 如有，请详细写明： 上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。家长对学生填写内容的真实性负责。 师生员工签名：xxx （学生）家长签名：xxx （学生）班主任签名：xxx日期：2020，4，16 日期：2020，4，16 日期 备注：学 生? 专任教师□ 行政人员□食堂管理人员□ 宿舍管理人员□ 其他工勤人员□ -6-