发热待查课件.ppt

糖皮质激素的运用 ? 发热病人中滥用激素的现象日益严重 ? 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现 —— 延误诊断 ? 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二 重感染等并发症 —— 延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨 大浪费 ? 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳 性率大为下降 ? 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等 情况并不鲜见 ? 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 退热剂的应用 ? 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的 判断 ? 可高热所致的病理反应和损害 ? 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大 量出汗时，可导致虚脱或休克。 ? 物理降温也可作为紧急降温措施 关于诊断性治疗 ? 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗， 期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全 性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得 随便更换试验药物 ? ? ? 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发热待查的诊断思路 和合理治疗 复旦大学附属华山医院 什么是发热待查？ ? 较长时间的发热病人？ ? 门诊治疗无效的发热病人？ ? 常规抗生素治疗无效的发热病人？ ? 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续 3 周以上，体 温多次超过 38.3 ℃，经过至 少 1 周深入细致的检查仍不 能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群 FUO 的定义 ? HIV 抗体阳性病人：体温大于 38.3 ℃超过 4 周，其中住 院病人热程超过 3 天仍不能明确病因者。 ? 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于 500 × 106 /L, 体温大于 38.3 ℃超过 3 天且培养阴性 2 天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典 FUO 。 ? ? 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于 3 天病 因不能明确者。 儿童 FUO 的诊断标准仍不统一。 国内，经典的 FUO 定义仍是最为适用的 ? 发热机制 ? ? 调定点理论 有致热原性发热 ? 内源性致热源、外源性致热源 ? 无致热原性发热 ? 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 ? 对躯体的影响 FUO 病因构成 感染性疾病 10% 20% 40% 结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明 30% 发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明 详细采集病史的重要性 热型 热程与 热度 伴随症 状 病史线 索 是否发热 表 1 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 蜱接触史 药物热、烟雾热 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常 干咳 眼痛或视力异常 消耗 腹痛 背痛 颈痛 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、 Q 热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 / 脑炎、疟疾、布氏杆菌病、 CNS 肿瘤、落基山斑 点热 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNS 肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、 HIV 亚急性心内膜炎、 Takayasu 动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 结核、 Q 热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、 Takayasu 动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查常是诊断的关键 ? 应全面而细致－甲床、各淋巴结区、 外阴、肛门 等均不要遗漏 ? 要重视新出现的尤其是一过性的症状 和体征 面部疼痛 颞动脉肿大 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE SLE 口腔溃疡 / 面部皮疹 皮疹 / 虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB 、 CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 SBE 片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 （足部检查意义相同） 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 SBE 的结膜瘀点 Jane-way 损害 Oslers 结节 Stil