XX医院流行病学调查承诺书(新冠、鼠疫版).docx

XX医院流行病学调查承诺书 根据《传染病防治法》患者及家属要如实填写相关信息。 分类 问诊内容 姓名： 性别：男 女 年龄：岁月天住院/门诊号：身份证号码： 本人职业： 基本情况 临床表现 现居住住址： 联系电话： 来院目的 就诊 陪护 公务近期发热情况（37.3℃及以上）有 无 发热_____天 体温范围： 就诊当日体温： 乏力：有 无 干咳：有 无 腹痛：有 无 腹泻：有 无呼吸困难：有 无 淋巴结肿大：有 无 胸痛：有 无 .发病前14天内有无武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区旅居史； .发病前14天内有无中、高风险地区旅居史； 新 3.发病前14天内有无与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性冠 者）有接触史； 肺 炎 4.发病前14天内是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来 相 自有病例报告社区发热或呼吸道症状的患者； 关 5.聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级流 等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例） 行 有 无 有 地点：无 有 无 有 无 是 否 病 6.近14天有无国外（美国、英国、法国、意大利、俄罗斯、有 地点： 学 日本、韩国、伊朗)旅居史 无 史 7.是否处于居家隔离医学观察期内（未满14天） 是 否 否2.是否接触过野生动物是否3.是否被昆虫叮咬过是否4 否 2.是否接触过野生动物 是 否 3.是否被昆虫叮咬过 是 否 4.是否接触过发热、咳嗽、有肺部症状的患者 是 否 5.是否接触过不明原因急性死亡的病人 是 否 6.是否聚集性发病 是 否 7.是否导致他人发病 是 否 鼠疫相关 承诺：我保证上述填写信息真实准确有效，并承担法律责任。承诺人签字： 调查人员： 调查时间： 年 月 日 温馨提示：故意隐瞒相关情况，造成后果，当事人将要承担相应法律责任，特此告知。感谢您的理解和配合！