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XX医院流行病学调查承诺书
根据《传染病防治法》患者及家属要如实填写相关信息。
分类 问诊内容
姓名: 性别:男 女 年龄:岁月天住院/门诊号:身份证号码: 本人职业:
基本情况
临床表现
现居住住址: 联系电话:
来院目的 就诊 陪护 公务近期发热情况(37.3℃及以上)有 无
发热_____天 体温范围: 就诊当日体温:
乏力:有 无 干咳:有 无 腹痛:有 无 腹泻:有 无呼吸困难:有 无 淋巴结肿大:有 无 胸痛:有 无
.发病前14天内有无武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区旅居史;
.发病前14天内有无中、高风险地区旅居史;
新 3.发病前14天内有无与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性冠 者)有接触史;
肺
炎 4.发病前14天内是否曾接触过来自武汉市及周边地区,或来
相 自有病例报告社区发热或呼吸道症状的患者;
关 5.聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级流 等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)
行
有 无
有 地点:无
有 无
有 无
是 否
病 6.近14天有无国外(美国、英国、法国、意大利、俄罗斯、有 地点:
学 日本、韩国、伊朗)旅居史 无
史 7.是否处于居家隔离医学观察期内(未满14天) 是 否
否2.是否接触过野生动物是否3.是否被昆虫叮咬过是否4
否
2.是否接触过野生动物
是
否
3.是否被昆虫叮咬过
是
否
4.是否接触过发热、咳嗽、有肺部症状的患者
是
否
5.是否接触过不明原因急性死亡的病人
是
否
6.是否聚集性发病
是
否
7.是否导致他人发病
是
否
鼠疫相关
承诺:我保证上述填写信息真实准确有效,并承担法律责任。承诺人签字:
调查人员: 调查时间: 年 月 日
温馨提示:故意隐瞒相关情况,造成后果,当事人将要承担相应法律责任,特此告知。感谢您的理解和配合!
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