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2021-08-01 发布于湖南
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标准医疗纠纷调解协议.docx

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标准医疗纠纷调解协议甲方（医院）：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患方）：身份证号：地址：联系电话：患者基本情况姓名：??????。性别：??????。年龄：??????。住址：??????。住院号：??????。患者??????于???年???月???日在甲方住院,诊断为：（1）??????；（2）??????。住院???天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。乙方认为??????是甲方造成的。甲方认为??????。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）??????（￥???元）。三、赔偿款给付时间：???年???月???日。四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、??????（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于???年???月???日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币???元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报??????卫生局一份。签署时间：???年???月???日甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）： = 年???月???日