医用高值耗材知情同意书上传.pdfVIP

医用高值耗材使用知情同意书 患者姓名： 科室： 床号： 住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人： 根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，您在下一步的治疗 过程中需要使用以下医用高值耗材，此种材料一般价格较高，不属于或者部分不属于医 保（公费医疗、新农合）等报销范围，需要您自己支付，患者可以选择是否使用此种耗 材。 有关此种耗材使用的必要性、风险性、可能发生的并发症以及需要患者个人承担费 用等情况，医生已经向我们详细告知。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我 （们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明 . 患者、患者家属或患者 的法定监护人、授权委 托人意见：（患者或其授权