献血者及其亲属用血报销申请单.pdfVIP

附件： 无偿献血者及其亲属用血报销申请单 编号： 年 月 日 姓 名 身份证号码 献血量 (ml) 联系电话 献 血 者 通讯地址 邮 编 与献血 用 姓 名 身份证号码 用血医院 临床诊断 关系证件及号码 者关系 血 者 以下由献血工作办公室填写 用 品 种 用血量 (ml) 收据号码 金额（元） 报销金额（元） 血