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术前讨论记录本
南安市海都医院
科室:
年度:
术前讨论制度
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式, 执行术前讨
论制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。通过对某
个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或
术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时,通过讨论可以
完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术
前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
(一)科内术前讨论(会诊)是指由主管医师提出,由科主任、或副主任
主持。病例选择:
1.一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术;
2.属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术;
3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术;
4.患者一般状况差,或涉及多个脏器疾病的手术;
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术;
6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术;
7.有教学、科研意义的手术;
8.部分特殊患者,因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
(三)院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病
例,医务科派人参加,由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会
诊,确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
(一)科内的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成,具体时间由科室自定,
一般多在晨会后进行。
(二)院内术前讨论一般应于术前 2 天进行。
三、术前讨论程序
(一)科内术前讨论
1.参加人员:科内所有医师、护士长和专科护士,特殊病例请麻醉科医师
参加。
2 .经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通
知患方,手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了。
3 .经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4 .讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中
可能遇到的困难、术后注意事项等。
5 .主任或副主任总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6.经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中,并请
上级医师审阅、签字。同时,将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中,
上级医师审阅、签字后夹入病历。
7.夜间、节假日急诊患者需要手术时,由二线副主任医师以上医师主持紧
急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。
涉及到多科室的病例,可请二线行政值班领导协调解决。
(二)院内术前讨论
1.院内术前讨论是院内会诊的一种形式,主管科室提前 2 天向医务科递交
书面的院内会诊申请单(科主任需签字) ,医务科审批同意后,由主管科室主任
通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。
2.参加人员:提请讨论的科室由主任主持,患者所在科室医师、护士长和
专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他
医师均应参加讨论。
3.经治医师汇报病例,主治医师补充,并提出目前诊治上的难点和诊疗意
见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措
施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本
取得一致意见。
主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中,请上级
医师审阅、签字。同时,将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中,上
级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。
4.急诊手术涉及多个科室时, 由首诊科室请相关科室会诊, 必要时请二线值
班行政领导予以协调。
四、患者病情交代问题
(一)术前讨论结束,拟出综合意见,由主治医师或科主
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