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新版传得病报告卡 新版传得病报告卡 PAGE / NUMPAGES 新版传得病报告卡 可编写可改正 中华人民共和国传得病报告卡 卡片编号： 报卡类型： 1 、 首次报告 2、校正报告 姓名 *： （患儿家长姓名： ） 有效证件号 * ： 性别*： 男 女 出诞辰期 * ： 年 月 日（如出诞辰期不详，实足年纪： 年纪单位： 岁 月 天） 工作单位（学校） * ： 联系电话： 病人属于 * ： 本县区 本市其余县区 本省其余地市 外省 港澳台 外籍 现地址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类 * ： 幼托小孩、 散居小孩、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服 务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其余（ ）、 不详 病例分类 * ： (1) 疑似病例、 临床诊疗病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎 * 、血吸虫病 * 、丙肝） 发病日期 * ： 年 月 日 诊疗日期 * ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传得病 * ： 鼠疫、 霍乱 乙类传得病 * ： 传染性非典型肺炎、 艾滋病（ 艾滋病病人 HIV ）、 病毒性肝炎 （ 甲型、 乙型、 丙型、 丁肝、 戍型、 未 分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 重生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 人感染 H7N9禽流感 丙类传得病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒之外的感染性腹泻病、 手足口病 其余法定管理以及要点监测传得病： 1 可编写可改正 校正病名： 退卡原由： 报告单位： 联系电话： 报告医生 *： 填卡日期 * *： 年 月 日 备注 《中华人民共和国传得病报告卡》填卡说明 卡片编码： 由报告单位自行编制填写。 患者姓名 ：填写患者或献血员的名字，姓名应当和身份证上的姓名一致。 家长姓名 ： 14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号： 一定填写有效证件号。包含居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保 障卡、新农合医疗卡等。还没有获取身份辨别名码的人员用特定编码表记。 性 别： 在相应的性别前打√。 出诞辰期： 出诞辰期与年纪栏只需选择一栏填写即可，不用同时填出诞辰期和年纪。 实足年纪： 对出诞辰期不详的用户填写年纪。 年纪单位： 关于重生儿和只有月龄的小孩，请注意选择年纪单位为天或月。 工作单位 （学校）：填写患者的工作单位。 学生、 幼托小孩须详尽填写其所在学校或幼托机构及 班级的名称。 联系电话 ：填写患者的联系方式（固定电话或手机号） 。 病例属于： 在相应的类型前打√。用于表记病人现住地点与就诊医院所在地域的关系。 现住地点： 起码须详尽填写到乡、镇（街道） 。现地址的填写，原则是指病人发病时的居住地， 不是户藉所在地点。如病人不可以供给自己现地址，则填写该采供血机构地点。 职 业： 在相应的职业名前打√。 病例分类： 在相应的类型前打√。 发病日期： 本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献 血日期。 诊疗日期： 本次诊疗日期；需填写至小时；采供血机构报告填写确认实验日期。 死亡日期： 病例的死亡时间。 疾病名称： 在作出诊疗的病名前打√。 此中利福平耐药结核病检测发现的对利福平耐药的患者， 2 可编写可改正 包含利福平单耐药、耐多药和其余利福平耐药等。 其余法定管理以及要点监测传得病： 填写归入不报告管理的其余传得病病种名称。 校正病名： 校正报告填写校正前的病名。 退卡原由： 填写卡片填报不合格的原由。 报告单位： 填写报告传得病的单位。 报告医生： 填写传得病报告卡的医生姓名。 填卡日期： 填写本卡日期。 备 注： 用户可填写一些文字信息，如最后确诊非法定传得病的病名等。 注： 报告卡带“ * ”部份为必填项目。 3