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新版住院病案首页 新版住院病案首页 PAGE / NUMPAGES 新版住院病案首页 医疗机构 （组织机构代码： ） 住院病案首页 医疗付费方式：□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1. 男2. 女 出诞辰期 年 月 日 年纪 国籍 （年纪不足 1 周岁的） 年纪 月 重生儿出生体重 克 重生儿住院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □1.未婚2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其余 现地址 省（区、 市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（ 区、 市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 住院门路 □1. 急诊 2. 门诊 3. 其余医疗机构转入 9. 其余 住院时间 年 月 日 时 住院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实质住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 住院 出院诊断 疾病编码 住院 病情 病情 主要诊断： 其余诊断： 其余诊断： 住院病情： 1. 有， 2. 临床未确立，  3. 状况不明，  4. 无 损害、中毒的外面原由  疾病编码 病理诊断：  疾病编码 病理号 药物过敏 □1. 无 2. 有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是 2. 否 血型 □ 5. 不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴2.阳3.不详4. 未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 深造医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2. 乙 3. 丙质控医师 质控护士 质 期 年 月 日 手术及 手术及 手术 手术及操作医师 切口愈 操作编 手术及操作名称 麻醉方式 麻醉医师 操作日期 级别 合等级 码 术者Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式 □ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区 务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院 5. 死亡 6. 其余 能否有出院 31 天内再住院计划 □ 1. 无 2. 有，目的 : 颅脑损害患者昏倒时间： 住院前 天 小时 分钟 住院后 天 小时 分钟 住院花费（元）：总花费 _ _ （自付金额： ） 1. 综合医疗服务类： （ 1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （ 3）护理费： （4）其余花费： 2. 诊断类： （ 5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （ 7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3. 治疗类： （ 9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 痊愈类： （ 11）痊愈费： 中医类： （ 12）中医治疗费： 6. 西药类： （ 13）西药费： （抗菌药物花费： ） 7. 中药类： （ 14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类： （ 16）血费： （ 17）白蛋白类制品费： （ 18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （ 20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类： （ 21）检查用一次性医用资料费： （ 22）治疗用一次性医用资料费： （23）手术用一次性医用资料费： 其余类： （ 24）其余费： 主要诊断治愈好转状况：⒈治愈 □ ⒉好转 □ ⒊未愈 □ 诊断切合状况：⒈门诊与出院 □ ⒉住院与出院 □ ⒊术前与术后 □ ⒋临床与病理 □ ⒌放射与病理 □ （ 0. 未做 ⒈切合 ⒉不切合 ⒊不确立） 急救状况：急救﹍次 成功﹍次 临床路径管理：⒈达成 □⒉变异□⒊退出□ ⒋未入 □ 说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇员工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新式乡村合作医疗 4. 贫 困救援 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其余社会保险 9. 其余 （二）凡可由医院信息系统供给住院花费清单的，住院病案首页中可不填写“住院花费”。 附件 2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次订正的病案首页与前一版病案首页同样的项目，未就项目填写内容进行说 明的，仍依据《卫生部对于订正下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔 2001〕286 号）履行。 （二）署名部分可由相应医师、护士、编码员手写署名或使用靠谱的电子署名。 （三）凡栏目中有“□”的，应该在“□”内填写适合阿拉伯数字。栏目中没有可填写 内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ - ”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。当前依据全国一致的 ICD-10 编码执 行。 （五）病案首页反面中空白部分留给各省级卫生行政部门联合医院级别