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版急性胃肠炎病历修订版 版急性胃肠炎病历修订版 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE6 版急性胃肠炎病历修订版 PAGE 医 院 住院 病案 内 科：床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄：52岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭地址或单位： 邮 编：402260 住院时间：/8/301Am 病史收集时间： /8/301Am 病史陈说者：患者 靠谱程度：靠谱 发病季节：处暑后 问 诊： 主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便 30＋分钟。 ＋ 现病史：患者于住院前 30分钟因进食不洁食品后出现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水 样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解，痛苦无阵发性加剧，无肩 背部痛苦、无转移 ,无黏液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、 肛门灼热、口渴、浮躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为获得诊治，故来 解黄色稀水样大便 6次,非发射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2次，量约120g/次。 既往史：既往体健，否定肝炎、结核等传得病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回首无重要病史供给。 过敏史：否定药物、食品、金属等过敏。 其余状况：生于当地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不抽烟、喝酒。无其余 不良喜好。23岁成婚，育一女一子，爱人及子女均体健，月经史 14岁 4 650岁，家族中无 28 30 传得病及遗传病史。 -1- 体 格 检 查 oc P86次/分 R26次/分 BP128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，难过貌，神志清楚，查体合作，对答贴题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。浑身皮肤温度、湿度正常，弹性可，浑身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。浑身浅表淋奉承未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无 充血，两侧瞳孔等大等圆居中，直径约，对光反射敏捷。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔畅达，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无 充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋空隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发 感，语颤无加强及减弱， 叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常， 双肺呼吸音清楚， 未闻及干湿罗音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异样四周血管征。腹平，未见腹壁静脉显现及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，挪动性浊音阴性。肠鸣 音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 协助检查：随机血糖： 12 ；血剖析示：×109/L，RBC：×10/L,Hb： 117g/L,HCT:345L/L 9 ；PLT：323×10/L,L：％，M：％，G：％；大便惯例+隐血示： 黄色水样便，镜检 WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。 住院诊断： 中医诊断：泄泻 食滞肠胃 西医诊断：急性胃肠炎 初次病程记录 . 年8月30日10Am ，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便 ＋ 分钟。”于年8月30日1Am住院。病史特 30 点以下： 1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史； ＋ 2、于住院前 30分钟因进食不洁食品后出现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便， 伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解，痛苦无阵发性加剧，无肩背部痛苦、无转移,无黏液脓血，无其余不适。患者为获得诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。 自生病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非发射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。 3、查体：oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异 常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音 10—14 次/分。生理反射存在，病理征 未引出。 4、协助检查：随机血糖： 12 ；血剖析示：×109/L，RBC：×10/L,Hb： 117g/L,HCT:345L/L 9 ；PLT：323×10/L,L：％，M：％，G：％；大便惯例+隐血示： 黄色水样便，镜检 WBC0一 2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质： ＋ K3.41mmol/L,