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附录
附录 A 现场勘察记录格式
现场勘察记录
勘察单位 _________________________编号 ______________________
勘察负责人 _________勘察人员 ______________________________________________________
勘察的路线或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： ________________________________________
现场勘察内容
1. 需要停电的范围：
2. 保留的带电部位：
3?作业现场的条件 .环境及其他危险点：
4. 应采取的安全措施：
5? 附图与说明：
记录人： ________勘察日期： ________年—月—日—时—分至—日—时—分
附录 B 电力线路第一种工作票格式
电力线路第一种工作标
单位 __________________编号 ______________
1. 工作负责人（监护人） ________________班组 ______________
2. 工作班人员（不包括工作负责人）
________________________________________________________________共 __________人
3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
4. 工作任务
工作地点或地段
工作内容
（注明分?支线路名称 ?线路的起止杆号）
5. 计划工作时间
自______年—月—日—时—分
至______年—月—日—时—分
6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关） .隔离开关（刀
闸） ?熔断器（包括分支线 ?用户线路和配合停电线路）： _________________
6.2 保留或邻近的带电线路 .设备：
6.3 其他安全措施和注意事项： ________________________________________________________
6.4 应挂的接地线
线路名称
及杆号
接地线编号
工作票签发人签名 ________________________年—月—日—时—分
工作负责人签名 _____________________年—月—日—时—分收到工作票
7. 确认本工作票 1~6 项，许可工作开始
许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间
年 月 日时分
年 月 日时分
年 月 日时分
8. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名 :
9. 工作负责人变动情况
原工作负责人 __________离去，变更 ___________为 工作负责人。
工作票签发人签名 _____________________年—月—日—时—分
10. 工作人员变动情况（变动人员姓名 ?日期及时间）
工作负责人签名 _______
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