急诊病历书写制度.pdfVIP

。 邛崃同济医院急诊病历书写制度 一、急诊病历书写要求 1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改； 急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影 像检查资料等）。 2 、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄 不能写 “成 ”。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。 1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2 、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写 留观期间的观察记录 二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。 大致包括： 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代 精选资料，欢迎下载 。 替。 5、中毒病人要写明服毒时间， 毒物名称及剂量， 来院时间以及神志、 瞳孔、 心、肺体征等。 6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情 况。 7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 三、急诊病历一律按 24 小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时 间。 四、留院观察病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随 时记录。 五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、 呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 六、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在 4 小时内完成。 七、死亡病历不得给家属及单位，由医院统一保管。 八、实习医师书写病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。 签字要清楚，并签署全名。 精选资料，欢迎下载 。 Welcome !!! 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 精选资料，欢迎下载