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职业健康检查机构自查表（1-5） 表 1、机构概况及联系方式 机构名称 （全称） 体检类别 □1.接触粉尘作业人员职业健康检查 □2.接触化学因素人员职业健康检查 □3.接触物理因素人员职业健康检查 □4.接触生物因素人员职业健康检查 □5.接触放射因素人员职业健康检查 □6.其他（特殊作业等）人员职业健康检查 机构负责人 手机号 办公电话 机构联系人 手机号 联系人邮箱 机构详细地址 市 区 路 （ 街 道 ） 号 栋 单 元 号 其他说明 表 2、职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 职称/ 职务 所在科室 从事专业 相关工作年限 取得职业病诊断等相关资格日期 相关证书号 备注 注：主检医师、技