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选址意见申请书 建 设 项 目 基 本 情 况 建设单位 拟选位置 能源需求量 及供应方式 运输量及 运输方式 “三废”排放量 及排放方式 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 一、建设项目经批准的项目建议书或 其他立项批准文件的名称、文号 建 设项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 二、建设项目与城市规划布局的协调情况 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 三、建设项目与城市交通、通讯、能源、 市政公用设施规划的衔接和协调情况 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 四、建设项目的配套生活设施与城市居住 及公共设施规划的衔接和协调情况 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 五、建设项目对城市环境的影响及与城 市环境保护规划的衔接和协调情况 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 六、建设项目与城市防灾规划的衔接和协调情况 建 设 项 目 规 划 选 址 的 主 要 依 据 七、建设项目与城市风景名胜、文物 古迹保护规划的衔接和协调情况 城乡规划行政 管 部 门 意 见 （盖章） 年月日 （盖章） 年月日 省城乡规划行政主管部门审批意见 （盖章） 年月日